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Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA / SEPA Direct Debit Mandate

 

Datos del cliente:

 

Referencia de la orden:

Mandate reference

referencia_orden_domiciliacion

 

Identificador del acreedor:

Creditor Identifier

identificador_acreedor 

 

Nombre del acreedor:

Creditor’s name;

nombre_acreedor

 

Dirección:

Address:

 

direccion_acreedor

 

Código postal  Población  Provincia  País:

Postal code – city - Town - Country

 

codigo_postal poblacion provincia pais

 

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedora enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma.La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta.Puede obtener información adicional sobre sus derecho en su entidad financiera.

By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed with in eigth weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Nombre del deudor / es:

Debtor’s name

identificador_deudor

Dirección del deudor:

Address:

direccion_deudor

Código postal  Población  Provincia  País:

Postal code – city - Town - Country

codigo_postal1 poblacion1 provincia1 pais1

 

 

Swift BIC Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) Swift BIC (up to 8 or 11 characters)

 

numeroBIC

Número de cuenta – IBAN / Account number – IBAN (puede contener 24 posiciones empezando por ES) Swift BIC (24 characters starting with ES)

 

numeroIBAN

 

 

Tipo de pago:

Type of payment

aceptar Pago Recurrente

Recurrent payment

aceptar Pago Único

One –off payment

 

Fecha – Localidad: fecha localidad 

Date- Location in with you are signing

 

Firma del deudor: Signature of the debtor

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